86岁患者血清钙起起伏伏52周，「主谋」究竟是什么？

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近年来，维生素D缺少已成为全球性的公共卫生题目[1]。老年人体内维生素D缺少，不但会使其骨密度下降，致使颠仆及相关性骨折的发生率增加，而且轻易罹患微生物传染、代谢性疾病、心脑血管疾病和癌症等[2]。可是随着活性维生素D和大剂量维生素D制剂的利用，维生素D中毒病例也时有发生。病例简介
王×，女性，86岁，因“频频头晕伴血压增高20余年”入院。现逐日服用氨氯地平片（5mg），血压控制杰出，否认有2型糖尿病和阿尔茨海默病等其他慢性疾病。入院时一般情况可，无明显食欲消退、疲乏寡言等不适。入院
血钙为2.39mmol·L-1（参考值范围2.1～2.8mmol·L-1）、肌酐90μmol·L-1、血清25-羟基维生素D（25-OH-VD，化学发光法）为11.00μg·L-1，诊断为维生素D严重缺少。予碳酸钙D3片[每片含维生素D3 125IU和碳酸钙1500mg（相当于钙600mg) ，1片·d-1]和骨化三醇胶丸（即1，25二羟维生素D3，规格：每粒0.25μg，50μg·d-1）口服。8周
复查血钙2.58mmol·L-1、肌酐89μmol·L-1、25-OH-VD 11.50μg·L-1。在服用碳酸钙D3片和骨化三醇胶丸的根本上，肌肉注射维生素D2针（60万IU，每4周注射1次）。血钙3.08mmol·L-1、肌酐106.0μmol·L-1、25-OH-VD为15.42μg·L-1，患者出现食欲消退、疲乏寡言等不适，但未引发主管医师重视。上述症状加重，测血钙为4.13mmol·L-1、肌酐236.8μmol·L-1，斟酌维生素D中毒，立即停止口服碳酸钙D3片和骨化三醇胶丸，停止注射维生素D2针，并予补液等处置，患者厌食乏力等不适症状逐步减缓。21周
复查血钙为2.24mmol·L-1、肌酐132.1μmol·L-1，患者厌食乏力等不适症状消失。22周
患者血钙为2.30mmol·L-1、肌酐112.5μmol·L-1，再次服用骨化三醇胶丸（50μg·d-1）。3天后，患者又出现厌食乏力等不适。复查血钙为2.84mmol·L -1、肌酐122.6μmol·L-1，故再次停服骨化三醇胶丸。停服骨化三醇胶丸后，患者厌食乏力等不适又逐步减缓。24周
复查血钙为2.31mmol·L-1、肌酐113.1μmol·L-1。患者继续服用碳酸钙D3片（逐日1片），并肌注维生素D2针，无食欲消退、疲乏寡言等不适。测血钙为2.40mmol·L-1、肌酐113.1μmol·L-1、25-OH-VD为22.98μg·L-1，在口服碳酸钙D3片和肌注维生素D针的根本上，加服骨化三醇胶丸（25μg·d -1）。测血钙为2.36mmol·L-1、肌酐127.3μmol·L-1、25-OH-VD为21.88μg·L-1，患者也无厌食乏力等不适，改服骨化三醇胶丸（50μg·d -1），3天后患者又出现厌食乏力等不适。复查血钙为3.29mmol·L-1、肌酐147.3μmol·L-1，停服骨化三醇胶丸。患者厌食乏力等不适逐步消失。复查血钙为2.73mmol·L-1、肌酐151.1μmol·L-1、25-OH-VD为29.11μg·L-1，停止肌肉注射维生素D2针（共600万IU），继续服用碳酸钙D3片。52周
血钙为2.22mmol·L-1、肌酐118.9μmol·L-1，无食欲消退、疲乏寡言等不适。

图1 患者52周血钙（serum calcium）和血肌酐（serum creatinine）的变化骨化三醇
是引发王大妈维生素D中毒的“胁从”
随着年龄增加，老年人肾脏1α羟化酶活性下降，所以即使血清25-OH-VD处于一般水平，仍有能够出现血清1,25(OH)2D分解不敷，是以一般挑选服用活性维生素D（骨化三醇）间接补充1,25(OH)2D[3]。但骨化三醇的治疗窗比力狭窄（即治疗剂量和中毒剂量接近），所以应从小剂量（25μg·d -1）起头服用，并留意定期监测血钙和血肌酐，观察患者有无厌食乏力等不适。但需要说明的是，服用骨化三醇胶丸，并不能升高血清25-OH-VD水平。以本患者为例，患者在41周起头服用骨化三醇胶丸（25μg·d-1）4周，未出现血钙和血肌酐升高，也有无厌食乏力等不适，但在改服骨化三醇胶丸（50μg·d-1）3天后，患者即出现厌食、乏力等不适，1周后查血钙（3.29mmol·L-1）和肌酐（147.3μmol·L-1）明显升高。维生素D2针（60万IU）是引发王大妈维生素D中毒的“爪牙”
每月肌注维生素D2针（60万IU）是进步高龄女性血清25-OH-VD水平的重要手段。已有研讨表白，每注射肌注维生素D2针60万IU，约可使女性血清25-OH-VD水平升高2μg·L-1[4]。但肌注维生素D2针后，随着血清25-OH-VD水平的进步，机体内源性1,25(OH)2D分解增加，假如再摄取充足的外源性1,25(OH)2D（骨化三醇胶丸），就轻易引发中毒症状。以本患者为例，患者在肌注维生素D2（2粒）8周，未出现血钙肌酐增高，也无厌食乏力等不适，而在肌注维生素D2针8周后，出现上述维生素D中毒症状。老年人维生素D中毒的防备和处置
为防备老年人维生素D中毒，一般不联用骨化三醇胶丸和维生素D2针。如简直需要联用，如对严重维生素D缺少患者（25-OH-VD＜12μg·L-1），则应削减骨化三醇胶丸的服用剂量，以逐日服用1粒（0.25μg）为好。在接管维生素D2针治疗时代，应留意定期检测血清25-OH-VD水平，如到达30μg·L-1，即应停止利用，否则随着血清25-OH-VD水平延续升高，可引发高钙血症等维生素D中毒症状[5]。一旦出现中毒情况，应立即停止补充维生素D（特别是骨化三醇胶丸），并采纳响应的排钙办法。一般来说，首要由于服用骨化三醇胶丸引发的中毒，其血钙和血肌酐常在停药后1周内规复一般，食欲消退等症状也随之消失[5]。参考材料：
［1］张晨阳，边平达，寿张轩，等.老年人维生素D缺少的现状和对策[J].中国新药与临床杂志，2019，38（5）：280-286.［2］Bruyere O，Slomian J，Beaudart C，et al.Prevalence of vitamin D inadequacy in European women aged over 80 years[J].Arch Gerontol Geriatr，2014，59(1):78-82.［3］中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.维生素D及其类似物临床利用共鸣[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018，11（1）：1-11.［4］杨其刚，钱素凤，边平达，等.维生素D2对高龄女性血清25-羟基维生素D的影响[J].中国临床药理学，2018，34（6）：640-642.［5］廖祥鹏，张增利，张红红，等.维生素D与成年人骨骼健康利用指南（2014年标准版）[J].中国骨质疏松杂志，2014，20（9）：1011-1030.-End-

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